泌尿器科疾患について
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膀胱がん
1.膀胱がんとは
膀胱は、おへその下、下腹部に位置し、腎臓で作られた尿をためる臓器です（図1）。膀胱の内側にある、尿路上皮と呼ばれる粘膜から発生した悪性腫瘍のことを、膀胱がんといいます。年間、人口10万人あたり約17人が膀胱がんになり、50歳以上、男性の方に多く発生すると言われています。自覚症状としては、肉眼的血尿でみつかることが最も多いため、血尿を認めた際は、必ず膀胱がんの鑑別が必要となります。膀胱がんの原因は未だにはっきりとはわかっていませんが、喫煙者の方に膀胱がんが発生しやすいことは分かっています。
膀胱がんの進行具合を病期（ステージ）で分類し、治療方法を決定します。具体的には、膀胱鏡の所見、CT、MRIなどの画像所見により、T（膀胱がんの深さ）、N（リンパ節転移の有無）、M（肺、肝臓、骨などの遠隔転移の有無）の三つの要素を判断し、病期を決定します。 Tステージである膀胱がんの深達度（病巣の深さ）は、経尿道的膀胱腫瘍切除術(別項参照)の病理結果により、CIS、Ta、T1、T2、T3、T4と分類されます（図2）。そして、がんが粘膜から粘膜下層にとどまっているCIS、Ta、T1を「表在性がん」、筋層に及んでいるT2以上を「浸潤性がん」に大きく二分し、治療法が検討されます（図3）。
（表在性がんと浸潤性がん）
図3：膀胱がんの治療方針
2.手術療法
●経尿道的膀胱腫瘍切除術（TUR-Bt）
膀胱鏡検査などにより膀胱がんが疑われた場合は、組織診断と治療をかねて、内視鏡的切除術である、経尿道的膀胱腫瘍切除術（TUR-Bt）（図4）を行います。そして、切除組織の顕微鏡検査でがんの悪性度、深達度などを正確に評価します（病理組織検査）。経尿道的膀胱腫瘍切除術（TUR-Bt）は、下半身麻酔でおこない、尿道から手術用内視鏡を挿入し、病巣部を電気メスで切除します。
同時に、病巣部以外の膀胱粘膜を数カ所から採取し、がん細胞の有無を顕微鏡で検査します（粘膜生検）。経尿道的膀胱腫瘍切除術（TUR-Bt）は、開腹手術に比べ簡便で身体的負担（侵襲）が少ないことが特長です。しかし、内視鏡手術の特性上、膀胱壁の外側まで切除することはできません。またリンパ節の摘出も不可能です。したがって、CT・MRI検査や膀胱鏡検査などからリンパ節転移がなく、病巣の深さも筋層表面までと推測される場合が適応とされます。
入院期間は、病状・術後経過ならびに術後補助療法の有無により違いがあります。術後経過が順調で補助療法も不要な場合は、約1週間の入院治療が見込まれます。 術後病理診断の結果、がんが粘膜～粘膜下層にとどまっていて、完全に取り切れていれば治療は完了し、外来で経過を観察します。また、T1という深さで悪性度が強い場合は、再度、経尿道的膀胱腫瘍切除術（TUR-Bt）を行う場合があります。なお、表在性がんのなかでも上皮内がんと言われるタイプは、腫瘍の範囲が不明なことが多く、再発率も高いため、膀胱内BCG注入療法を行います。
図4：経尿道的膀胱腫瘍切除術（TUR-Bt）
●膀胱全摘除術
一般に浸潤性がんの場合に行われますが、表在性であっても、悪性度が非常に高いがん、再発を繰り返すうちに悪性度や深達度が上昇するタイプ、BCG膀胱内注入治療に反応しない上皮内がんの場合などにも適用されることがあります。 病理組織検査の結果、浸潤性がんと判定された場合は、内視鏡的切除術では切除しきれず、がん細胞を取り残していることになります。肺や肝臓に転移がない場合は、膀胱を摘出する、膀胱全摘術が標準的治療法となります。その場合、膀胱周辺のリンパ組織も切除します。また、尿を体外に出す尿路変向術（次項参照）も併せて行われます。
なお、当院では外科手術支援ロボットを用いた膀胱全摘術を積極的に行っています。
ロボット支援腹腔鏡下膀胱全摘除術は、開腹手術に比べ、出血量が少ない手術です。また傷が小さいため、術後の痛みも軽度である上に美容にも優れています。腹腔鏡手術と比べ、ロボットによる鉗子操作は、剥離や縫合操作が容易であり、術者の技量による影響が少ない手術のため、術中出血のコントロールや術後の創部感染症などの合併症を抑えた手術が可能になります。本手術により膀胱を切除し癌の場合、根治を目指します。
ロボットの手術の詳細に関してはロボット手術のページをご覧ください。
●尿路変向(更)
膀胱は尿をためる臓器なので、膀胱を摘出すれ際には、尿路変向(更)と言い、新たに尿を体外に出す処置が必要になります。膀胱全摘術後の患者さんが直面する最大の問題は、どのような形で排尿をするかということです。 一般的には、尿管皮膚瘻、回腸導管、代用（新）膀胱造設というおおきく三つの尿路変更法があります。当院では、基本的に回腸導管造設術、あるいは代用（新）膀胱造設を第一選択としております。それぞれメリット、デメリットがあり、がんの状態や年齢、全身状態、腎機能障害などの依存症、手術歴などを考慮し、主治医とよく相談の上決定します。
なお当院では術後の腸管のトラブルを可能な限り避けるためにロボット手術においてはICUD(体腔内尿路変向術)を行うこともあります。この方法も患者さんに応じて適応が分かれますので詳細に関しては主治医によく相談してください。
図7：尿路変向(更)の種類
3.抗がん剤療法
転移がある場合は、抗がん剤による化学療法が治療の主体となります。従来、転移性膀胱がんの治療は、GC療法（ゲムシタビンとシスプラチン）やMVAC療法（シスプラチン、メソトレキセート、ビンブラスチン、アドリアマイシン）などの抗がん剤を組み合わせて静脈から点滴注射をする、多剤併用化学療法が一般的に用いられてきました。最近では免疫治療の普及に伴いEV+Pembrolizumab療法(エンホルツマブ ベドチンとペンブロリズマブ)やGC+Nivolumab療法といった複合免疫治療の効果が非常に高いことがわかってきました。ただし従来の治療と比較して、皮膚の障害などの副作用が多く、治療にあたっては患者さんのライフスタイルを考慮し、できるだけQOL（クオリティーオブライフ、生活の質）を高く維持できる治療を提供できる様に相談の上決めていければと思います。
4.再発と再発予防法
●BCG膀胱内注入治療
尿道から膀胱にカテーテル（細い管）を挿入して、結核予防ワクチンであるBCGを膀胱内に注入する治療法です。有効性は非常に高く、特に上皮内がんでは現在第一選択とされています。副作用として発熱、血尿、頻尿、排尿痛などが治療当日～数日間おこります。
導入療法と維持療法があり、手術後は約2年程度をかけて投与のスケジュールを立てていきます。